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基层医疗部门利用新农合审核、监管漏洞

2021-07-31 20:20

完善电子监察制度,新农合管理中心应依托综合信息管理平台,密切监测基金使用情况和流向,定点医疗机构新农合报销金额进行监测和分析,对每月报销金额超过平均值10%的,组织开展稽查,及时纠偏纠错。

根据法院查明的事实,2011年2月,延平区医院召开由甘国明,副院长叶江旺、陈开明,内科主任吴单等主要科室负责人参加的院委会,明确提出由叶江旺负责各科室协调配合,各临床科室具体实施,“全院一盘棋”,套取新农合资金。

廖建禄说,根据新农合报销政策,门诊治疗报销比例很小,每年最高限额才200元,而住院治疗报销比例高,延平区医院套取新农合资金主要是虚构住院手续,虚列检查、手术、护理等费用。

本刊记者在延平区卫生局采访时看到一份文件,在2011年7月,区卫生局转发了卫生部关于云南部分地区套取新农合医疗基金的案件通报,通报的案件手法和延平区医院套取手法大同小异,区卫生局要求辖区各定点医疗机构“自查自纠”。

法院审理查明,在院领导策划、组织下,延平区医院内科、外科、精神科、手术室、药房等主要科室通过收集参保人员农保卡、医保卡和身份证原件及复印件等,虚构住院手续,虚列治疗费用,大肆套取新农合资金。

受访基层干部提出,新农合资金是农民的“救命钱”,套取新农合资金最终损害的是广大农民的权益,防范新农合资金被套取关键在于形成全社会监督的氛围,加强风险防范教育,通过案例宣传、入户走访等途径,使参合群众形成不出借农保卡、定期查看新农合报销信息、检举冒名套取新农合资金的风险意识。

调查发现,新农合参合人员的医疗证被拿到医院收费处登记后,科室医护人员每天按照“正常的住院病人诊疗情况”进行病历、医嘱、护理等医学文书的伪造制作,并以假的检查号、假冒检查医生签名伪造影像检查报告单。

上述案件并非孤例。去年以来,福建诏安县查处了基层卫生院骗取、套取新农合基金系列案件,全县14家卫生院全部涉案,涉案人员126人,涉案总金额721万余元。

此外,各县区新农合管理中心负责报账审核的工作人员一般只有两三个人,每个月要面对成千上万的报销材料,一一核实难以操作。

在涉案的诏安县四都卫生院,本刊记者看到该院一份《2013年工作计划》,对各科室、医生的业绩提成明确要求,以外科为例,要求每月住院不低于60人,住院人均费用不低于4500元,住院业绩不低于27万元;该院还将村医发动起来,让村医夸大病情,诱导病人到卫生院就诊、住院。

福建南平市延平区医院原院长甘国明,伙同副院长、药剂科及内科、外科等主要科室负责人,通过虚构入院手续、虚列治疗费用等方式,套取新农合资金等182万余元。去年底,这起案件一审宣判,5人被判刑。

综合此前的报道,近年以来,全国多地发生医务人员开具虚假病历、假发票、假证明、大处方等方式,套取“新农合”基金案件,手法几乎如出一辙。

而一些群众法律意识淡薄,也给了不法分子可乘之机。从各地发生的案件看,有的是医务人员借用参合人员农保卡套取资金,有的是农民与医务人员串通伪造材料骗保,有的参合群众即使发现农保卡被冒用,但由于没有损害到自身利益,对这类行为也听之任之。

延平区卫生局局长廖建禄介绍说,延平区医院是一家二级甲等综合性医院,2002年整编当地3家医疗机构设立,由于医疗点分散,管理混乱,人才流失等原因,经营效益一直不好。2011年起,担任院长的甘国明打起了套取新农合资金给医院“创收”的主意。

强化医院院长、副院长、主要科室负责人和新农合信息录入员责任意识,对于这些廉政风险重要节点强化监督,加强案件查处力度,严肃追究违法者法律责任。□文/《瞭望》新闻周刊记者郑良

这并非个案。《瞭望》新闻周刊记者采访了解到,近年来,基层医疗部门利用新农合审核、监管漏洞,虚构材料套取新农合资金案件时有发生,管好农民“救命钱”亟待完善制度建设。

本刊记者在当地采访发现,一些基层卫生院等医疗机构开假处方、大处方,做大检查,造假手术项目,将门诊治疗造假为“挂床住院”,甚至与社会医疗机构合作,给各个科室、医生下达套取新农合资金“绩效考评”指标及分成办法,大肆侵占新农合资金。

完善制度管好“救命钱”

套取资金“全院一盘棋”

2012年初,福建南平市延平区博爱村的多位村民在村医叶某的介绍下,在延平区医院“享受”了一次免费体检。村民只需把新农合医疗证和身份证复印件交给医院,就可以体检。

据延平、诏安等地纪检监察机关办案人员介绍,新农合分中心审核员、报账员只是从报销新农合补偿基金材料上进行简单程序的审核,难以发现虚增医疗费用、药物费用等行为,即使进行个别抽查,由于医院早已做好病历,就诊记录等“一整套”虚假材料,发现问题并不容易。

查办案件的延平区纪委副书记林孟贵、诏安县纪委副书记林毅峰等人表示,套取新农合资金案件呈现的一些特点值得重视:

叶某先后介绍了12人到延平区医院疼痛科体检,医院利用这些村民的新农合医疗证和身份证复印件,伪造病历,办理了虚假住院等材料,骗取新农合补偿金5万余元。

去年初,延平区纪委和检察院发现该院套取新农合资金线索后,严肃查处相关责任人,去年12月底,延平区法院对该案做出一审判决,包括甘国明在内的5名医院负责人被判刑,甘国明犯私分国有资产罪和受贿罪,被执行有期徒刑7年。

针对案件暴露出的廉政风险,延平、诏安等地出台措施强化新农合资金监管,包括加大抽查报销人员材料的力度,邀请人大代表、参合农民、村干部等社会力量作为监督员,定期开展监督、评议,及时反映有关问题;通过互联网、村务公开栏、各定点医疗机构等渠道,公示新农合住院补偿人员信息,发挥群众监督作用。

法院审理查明,2011年2月至2012年底,延平区医院共套取新农合资金等共计182万余元,并将这些钱以绩效工资、补贴等名义私分给各科室医务人员等。

新农合报销审核机制存在漏洞。诏安县卫生局医政股股长沈吉生说:“基层卫生院报销新农合补偿金采取‘按月结算、多还少补’方式,金额5000元以下可在卫生院‘新农合’报账中心直接报销,卫生院或医疗合作方也可利用审核员、报账员都是本单位人员的便利条件,相互勾结套取新农合基金。”

案件多发生在基层医疗机构,呈现团伙作案特征。从延平、诏安查处的案件看,基层医疗机构领导和主要科室负责人和医生均参与作案,从收集参合人员农保卡、身份证信息等,到科室医生开具假处方、伪造病历,在新农合信息系统录入虚假医疗信息,再到“业务分成”,医院领导统筹协调,各部门“分工协作”,分享新农合资金“唐僧肉”。

暴露制度漏洞

近日,查办案件的纪检、检察机关向本刊披露了案件详情。

介绍村民体检的叶某也有好处,据叶某交代:“介绍人数达30人以上,医院会送我一台手提电脑,如果人数更多,还能拿到血糖仪、输液仪等器材。”

延平区纪委相关负责人介绍,当地卫生部门还创新监管方式,与电信部门协作,设计相应软件,将各定点医疗机构住院人员的医疗费用、补偿费用等信息以短信形式发送至参合人员手机进行回访。